引用本文： 张菊, 李小静, 鲁伟, 李刚, 黄燕春, 叶晓琴, 杨俊华, 马莉, 张燕华. 某内镜中心软式内镜高水平消毒效果分析. 华西医学, 2021, 36(3): 353-357. doi: 10.7507/1002-0179.202101270 复制
软式内镜是用于疾病诊断、治疗的可弯曲的内镜，包括胃镜、肠镜、十二指肠镜等[1]，广泛应用于临床上各种体腔疾病的诊断和治疗[2]。操作软式内镜时内镜需要通过非无菌体腔进入体内，使用后内镜的外表面和内部管道都会被细菌严重污染[3]，因其结构复杂、材质特殊、不耐高温等特点，清洗消毒难度较大，容易导致消毒后内镜细菌菌落数超标，存在医院感染的风险[4-5]。此外，由于经济水平的发展，软式内镜的需求与日俱增，加之医疗机构软式内镜数量普遍偏少，使用频率较高，工作人员在高强度的工作压力下易发生清洗不彻底、消毒时间不足、干燥不充分等不规范行为，甚至可能因为操作不当造成软式内镜损伤，增加生物膜生长的几率，进一步加大清洗消毒的难度[6-7]。为了规范软式内镜清洗消毒，原国家卫生和计划生育委员会于 2016 年 12 月颁布了《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507－2016）[8]。为了解成都市龙泉驿区第一人民医院内镜中心软式内镜高水平消毒现状，探索其软式内镜清洗消毒处理过程中的重点环节和存在的问题，特对内镜中心软式内镜消毒效果进行了监测，将监测结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取成都市龙泉驿区第一人民医院内镜中心能够正常使用且采取高水平消毒的所有软式内镜（共计 19 条）为研究对象，其中胃镜 10 条，肠镜 7 条，十二指肠镜 2 条。
1.2 研究方法
1.2.1 高水平消毒方法
软式内镜一般情况下与完整黏膜相接触，不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤和黏膜，被认为是中度危险品，应进行高水平消毒[9-10]。高水平消毒是指杀灭各种细菌繁殖体、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢的消毒处理[11]，并能抑制包括碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌在内的多耐药菌，使分枝杆菌降到 10−6水平[12]。该内镜中心采用浓度为 0.55%（0.5%～0.6%）的邻苯二甲醛对软式内镜浸泡≥5 min 进行高水平消毒，具体步骤包括床旁预处理、侧漏、清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥、储存等[8]。
1.2.2 采样方法
按照《医院消毒卫生标准》[11]相关要求，内镜管腔采样采用无菌注射器抽取 50 mL 含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入管腔，充分冲洗内镜管路后，用无菌采样杯在远端部全量收集送检。其他部位采样采用涂抹采样法，使用浸有中和剂的无菌棉签分别在待检内镜的活检口、注水注气口等部位转动棉签均匀涂抹，减去手接触部分，将棉拭子放入装有 10 mL 采样液的试管中送检。此外，还进行了内镜中心清洗消毒槽、无菌巾、工作人员手表面等内镜中心环境卫生学相关采样。
1.2.3 细菌培养检测方法
采用倾注法进行监测，未进行滤膜法监测。将洗脱液充分混匀，取洗脱液 1.0 mL 接种平皿；把装有棉拭子的采样管充分振荡后，取不同稀释倍数的洗脱液 1.0 mL 接种平皿。然后将冷却至 40～45℃ 的熔化营养琼脂培养基每皿倾注 15～20 mL，（36±1）℃ 恒温箱培养 48 h，计数菌落数，必要时分离致病微生物[11]。
1.2.4 病原菌鉴定方法
将培养出来的病原菌外送到成都市景明浩瑞生物科技有限公司进行 16S 核糖体 RNA 基因扩增测序。测序完成后将序列输入基因银行（GenBank）中运用比对程序（BLAST 程序）进行比对（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/），从而确立菌名。在 GenBank 中比对结果同源性超过 98% 才能确立为同一种属。
1.3 评价标准
遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》[8]和《医院消毒卫生标准》[11]的相关要求，内镜消毒合格标准为：菌落总数≤20 菌落形成单位/件，且不得检出致病性微生物。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验或 Fisher 确切概率法进行比较，双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 不同软式内镜消毒效果比较
共对该内镜中心的 19 条软式内镜监测了 108 条次，其中胃镜 77 条次，肠镜 29 条次，十二指肠镜 2 条次，合格 88 条次，合格率为 81.48%，不同软式内镜消毒效果差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
不同软式内镜消毒效果比较
2.2 不同采样部位消毒效果比较
共采集软式内镜不同部位标本 307 份，合格 281 份，合格率为 91.53%，各部位间合格率总体比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
不同采样部位消毒效果比较
2.3 不同软式内镜不同采样部位消毒效果比较
不同软式内镜各部位的消毒效果差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
不同软式内镜不同部位消毒效果比较
2.4 不同软式内镜细菌学培养结果比较
采集的 307 份标本中，细菌学超标 28 份，其中革兰阳性菌 16 株，占 57.1%；革兰阴性杆菌 12 株，占 42.9%。检出细菌均为环境条件致病菌，未培养出常见院内感染致病菌。见表 4。
表4
不同软式内镜细菌学培养结果
2.5 环境卫生学相关采样培养情况
环境卫生学相关采样培养出细菌 7 株，见表 5。
表5
内镜中心环境卫生学相关采样培养情况
3 讨论
内镜中心作为医院感染管理的重点部门，如何保障软式内镜再处理过程中的清洗消毒质量，避免微生物通过内镜传播，防止医院感染的发生，一直是医院感染管理的重点之一[13-14]。虽然我国于 2016 年 12 月就颁布了《软式内镜清洗消毒技术规范》，国外多数国家也颁布了一系列的软式内镜再处理规范[15-16]，但国内外多数学者报道显示软式内镜清洗消毒效果合格率仍然较低，软式内镜再处理缺陷被认为是“普遍问题”[17]。
本研究结果显示，该内镜中心软式内镜清洗消毒合格率与陕西省省属医院软式内镜消毒合格率相一致[18]，略低于周边同级别医院[19]；与国外类似研究报道比较，其合格率高于 Ofstead 等[20]报道的清洗消毒处理后的内镜中 71% 出现细菌生长的情况，说明国内医疗机构在软式内镜清洗消毒的管理上可能较国外更为规范。本研究胃镜和肠镜的合格率差异无统计学意义，与其他学者研究报道[19, 21]的肠镜清洗消毒效果高于胃镜的结果不一致，分析原因可能与不同单位的患者量不同，内镜清洁消毒方式不一样等原因有关。该内镜中心胃镜患者约为肠镜患者的 1.5 倍，清洗消毒处理以手工操作为主。有研究报道显示专职内镜清洗消毒人员文化程度普遍较低，岗位流动性大，可能导致责任心不强，在患者量大、内镜周转率高的情况下，为保证临床使用需求，手工操作难免出现缩短清洗消毒时间等再处理缺陷，严重影响内镜清洗消毒质量，导致软式内镜合格率低的现象[13, 18]。因此，应加强手工清洗消毒过程中工作人员在清洁和高水平消毒程序的监管力度，有条件的单位建议使用内镜清洗消毒机，避免内镜再处理过程出现不规范现象[22]。该内镜中心十二指肠镜合格率为 100.00%，高于国内外学者研究报道[23]，分析原因可能与该内镜中心十二指肠镜使用率低、再处理时间充足等因素有关，也可能是样本量低、代表性不强等原因。
通过细菌培养监测结果可知，该内镜中心软式内镜不同部位标本合格率差异无统计学意义，与张燕华等[19]报道的活检口阳性率高于注水注气口不一致，与国内其他学者[24]报道的内镜管腔合格率最低不一致。软式内镜结构复杂，如果长期清洗消毒不彻底易导致管腔内生物膜形成，生物膜一旦形成，又会增加管腔的清洗难度，导致清洗消毒失败[18, 25]。因此，应严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》制定的清洗消毒流程，使用后立即在床旁用含有清洗剂的湿巾或湿纱布对内镜进行预处理，避免细菌在内镜表面完成细胞分裂[26]；每日至少对内镜进行 1 次侧漏，防止内镜受损处成为微生物滋生处，增加生物膜形成的风险[27]；将“水洗”和“酶洗”合二为一，一用一换，采用匹配的专用清洗刷刷洗内镜管腔等措施，降低生物膜形成几率[2, 9]，通过以上措施，确保软式内镜清洗消毒效果。
本研究采用 16S 核糖体 RNA 基因系列分析进行细菌学鉴定，检出细菌均为环境条件致病菌，并未检出常见的引起院内感染的致病菌，与国内外其他学者研究报道不一致[19, 24, 28]。随后对该内镜中心的环境物表和工作人员手表面进行细菌学培养，在终末漂洗槽壁、水龙头、干燥使用的无菌巾和工作人员手表面检出与软式内镜检出同样的细菌，说明内镜检出细菌很有可能来源于上述环境物表和工作人员手表面。因此，内镜中心在严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》对软式内镜进行清洗消毒外，还应注意清洗消毒槽的清洁消毒，每次清洗消毒内镜结束后，应对清洗消毒槽进行彻底清洗消毒，避免清洗消毒槽污染导致内镜清洗消毒不合格；同时，应严格按照每 4 h 更换 1 次无菌巾的要求执行，若无菌巾打湿严重，应及时更换，避免潮湿的无菌巾滋生细菌导致内镜污染。此外，本次调查采样时发现，该内镜中心工作人员在转运内镜的时候存在徒手转运的情况，未按照规范使用加盖配套盒转运，也可能发生工作人员污染的手将细菌传播到内镜上，因此应在强调工作人员手卫生规范的情况下，规范使用配套转运盒转运软式内镜[10]。
综上，通过本次研究可知，加强内镜中心软式内镜清洗消毒质量管控尤为重要，应严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》制定的清洗消毒流程规范处理内镜，同时还应加强内镜中心环境物表和工作人员手卫生管理，进一步提高软式内镜的清洗消毒效果。
软式内镜是用于疾病诊断、治疗的可弯曲的内镜，包括胃镜、肠镜、十二指肠镜等[1]，广泛应用于临床上各种体腔疾病的诊断和治疗[2]。操作软式内镜时内镜需要通过非无菌体腔进入体内，使用后内镜的外表面和内部管道都会被细菌严重污染[3]，因其结构复杂、材质特殊、不耐高温等特点，清洗消毒难度较大，容易导致消毒后内镜细菌菌落数超标，存在医院感染的风险[4-5]。此外，由于经济水平的发展，软式内镜的需求与日俱增，加之医疗机构软式内镜数量普遍偏少，使用频率较高，工作人员在高强度的工作压力下易发生清洗不彻底、消毒时间不足、干燥不充分等不规范行为，甚至可能因为操作不当造成软式内镜损伤，增加生物膜生长的几率，进一步加大清洗消毒的难度[6-7]。为了规范软式内镜清洗消毒，原国家卫生和计划生育委员会于 2016 年 12 月颁布了《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS 507－2016）[8]。为了解成都市龙泉驿区第一人民医院内镜中心软式内镜高水平消毒现状，探索其软式内镜清洗消毒处理过程中的重点环节和存在的问题，特对内镜中心软式内镜消毒效果进行了监测，将监测结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取成都市龙泉驿区第一人民医院内镜中心能够正常使用且采取高水平消毒的所有软式内镜（共计 19 条）为研究对象，其中胃镜 10 条，肠镜 7 条，十二指肠镜 2 条。
1.2 研究方法
1.2.1 高水平消毒方法
软式内镜一般情况下与完整黏膜相接触，不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤和黏膜，被认为是中度危险品，应进行高水平消毒[9-10]。高水平消毒是指杀灭各种细菌繁殖体、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢的消毒处理[11]，并能抑制包括碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌在内的多耐药菌，使分枝杆菌降到 10−6水平[12]。该内镜中心采用浓度为 0.55%（0.5%～0.6%）的邻苯二甲醛对软式内镜浸泡≥5 min 进行高水平消毒，具体步骤包括床旁预处理、侧漏、清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥、储存等[8]。
1.2.2 采样方法
按照《医院消毒卫生标准》[11]相关要求，内镜管腔采样采用无菌注射器抽取 50 mL 含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入管腔，充分冲洗内镜管路后，用无菌采样杯在远端部全量收集送检。其他部位采样采用涂抹采样法，使用浸有中和剂的无菌棉签分别在待检内镜的活检口、注水注气口等部位转动棉签均匀涂抹，减去手接触部分，将棉拭子放入装有 10 mL 采样液的试管中送检。此外，还进行了内镜中心清洗消毒槽、无菌巾、工作人员手表面等内镜中心环境卫生学相关采样。
1.2.3 细菌培养检测方法
采用倾注法进行监测，未进行滤膜法监测。将洗脱液充分混匀，取洗脱液 1.0 mL 接种平皿；把装有棉拭子的采样管充分振荡后，取不同稀释倍数的洗脱液 1.0 mL 接种平皿。然后将冷却至 40～45℃ 的熔化营养琼脂培养基每皿倾注 15～20 mL，（36±1）℃ 恒温箱培养 48 h，计数菌落数，必要时分离致病微生物[11]。
1.2.4 病原菌鉴定方法
将培养出来的病原菌外送到成都市景明浩瑞生物科技有限公司进行 16S 核糖体 RNA 基因扩增测序。测序完成后将序列输入基因银行（GenBank）中运用比对程序（BLAST 程序）进行比对（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/），从而确立菌名。在 GenBank 中比对结果同源性超过 98% 才能确立为同一种属。
1.3 评价标准
遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》[8]和《医院消毒卫生标准》[11]的相关要求，内镜消毒合格标准为：菌落总数≤20 菌落形成单位/件，且不得检出致病性微生物。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验或 Fisher 确切概率法进行比较，双侧检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 不同软式内镜消毒效果比较
共对该内镜中心的 19 条软式内镜监测了 108 条次，其中胃镜 77 条次，肠镜 29 条次，十二指肠镜 2 条次，合格 88 条次，合格率为 81.48%，不同软式内镜消毒效果差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
不同软式内镜消毒效果比较
2.2 不同采样部位消毒效果比较
共采集软式内镜不同部位标本 307 份，合格 281 份，合格率为 91.53%，各部位间合格率总体比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
表2
不同采样部位消毒效果比较
2.3 不同软式内镜不同采样部位消毒效果比较
不同软式内镜各部位的消毒效果差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
不同软式内镜不同部位消毒效果比较
2.4 不同软式内镜细菌学培养结果比较
采集的 307 份标本中，细菌学超标 28 份，其中革兰阳性菌 16 株，占 57.1%；革兰阴性杆菌 12 株，占 42.9%。检出细菌均为环境条件致病菌，未培养出常见院内感染致病菌。见表 4。
表4
不同软式内镜细菌学培养结果
2.5 环境卫生学相关采样培养情况
环境卫生学相关采样培养出细菌 7 株，见表 5。
表5
内镜中心环境卫生学相关采样培养情况
3 讨论
内镜中心作为医院感染管理的重点部门，如何保障软式内镜再处理过程中的清洗消毒质量，避免微生物通过内镜传播，防止医院感染的发生，一直是医院感染管理的重点之一[13-14]。虽然我国于 2016 年 12 月就颁布了《软式内镜清洗消毒技术规范》，国外多数国家也颁布了一系列的软式内镜再处理规范[15-16]，但国内外多数学者报道显示软式内镜清洗消毒效果合格率仍然较低，软式内镜再处理缺陷被认为是“普遍问题”[17]。
本研究结果显示，该内镜中心软式内镜清洗消毒合格率与陕西省省属医院软式内镜消毒合格率相一致[18]，略低于周边同级别医院[19]；与国外类似研究报道比较，其合格率高于 Ofstead 等[20]报道的清洗消毒处理后的内镜中 71% 出现细菌生长的情况，说明国内医疗机构在软式内镜清洗消毒的管理上可能较国外更为规范。本研究胃镜和肠镜的合格率差异无统计学意义，与其他学者研究报道[19, 21]的肠镜清洗消毒效果高于胃镜的结果不一致，分析原因可能与不同单位的患者量不同，内镜清洁消毒方式不一样等原因有关。该内镜中心胃镜患者约为肠镜患者的 1.5 倍，清洗消毒处理以手工操作为主。有研究报道显示专职内镜清洗消毒人员文化程度普遍较低，岗位流动性大，可能导致责任心不强，在患者量大、内镜周转率高的情况下，为保证临床使用需求，手工操作难免出现缩短清洗消毒时间等再处理缺陷，严重影响内镜清洗消毒质量，导致软式内镜合格率低的现象[13, 18]。因此，应加强手工清洗消毒过程中工作人员在清洁和高水平消毒程序的监管力度，有条件的单位建议使用内镜清洗消毒机，避免内镜再处理过程出现不规范现象[22]。该内镜中心十二指肠镜合格率为 100.00%，高于国内外学者研究报道[23]，分析原因可能与该内镜中心十二指肠镜使用率低、再处理时间充足等因素有关，也可能是样本量低、代表性不强等原因。
通过细菌培养监测结果可知，该内镜中心软式内镜不同部位标本合格率差异无统计学意义，与张燕华等[19]报道的活检口阳性率高于注水注气口不一致，与国内其他学者[24]报道的内镜管腔合格率最低不一致。软式内镜结构复杂，如果长期清洗消毒不彻底易导致管腔内生物膜形成，生物膜一旦形成，又会增加管腔的清洗难度，导致清洗消毒失败[18, 25]。因此，应严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》制定的清洗消毒流程，使用后立即在床旁用含有清洗剂的湿巾或湿纱布对内镜进行预处理，避免细菌在内镜表面完成细胞分裂[26]；每日至少对内镜进行 1 次侧漏，防止内镜受损处成为微生物滋生处，增加生物膜形成的风险[27]；将“水洗”和“酶洗”合二为一，一用一换，采用匹配的专用清洗刷刷洗内镜管腔等措施，降低生物膜形成几率[2, 9]，通过以上措施，确保软式内镜清洗消毒效果。
本研究采用 16S 核糖体 RNA 基因系列分析进行细菌学鉴定，检出细菌均为环境条件致病菌，并未检出常见的引起院内感染的致病菌，与国内外其他学者研究报道不一致[19, 24, 28]。随后对该内镜中心的环境物表和工作人员手表面进行细菌学培养，在终末漂洗槽壁、水龙头、干燥使用的无菌巾和工作人员手表面检出与软式内镜检出同样的细菌，说明内镜检出细菌很有可能来源于上述环境物表和工作人员手表面。因此，内镜中心在严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》对软式内镜进行清洗消毒外，还应注意清洗消毒槽的清洁消毒，每次清洗消毒内镜结束后，应对清洗消毒槽进行彻底清洗消毒，避免清洗消毒槽污染导致内镜清洗消毒不合格；同时，应严格按照每 4 h 更换 1 次无菌巾的要求执行，若无菌巾打湿严重，应及时更换，避免潮湿的无菌巾滋生细菌导致内镜污染。此外，本次调查采样时发现，该内镜中心工作人员在转运内镜的时候存在徒手转运的情况，未按照规范使用加盖配套盒转运，也可能发生工作人员污染的手将细菌传播到内镜上，因此应在强调工作人员手卫生规范的情况下，规范使用配套转运盒转运软式内镜[10]。
综上，通过本次研究可知，加强内镜中心软式内镜清洗消毒质量管控尤为重要，应严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》制定的清洗消毒流程规范处理内镜，同时还应加强内镜中心环境物表和工作人员手卫生管理，进一步提高软式内镜的清洗消毒效果。
