引用本文： 康霞, 黄文治, 卫丽, 乔甫, 尹维佳, 宗志勇. 急诊重症监护室多重耐药菌主动筛查的流行病学研究. 华西医学, 2021, 36(3): 328-333. doi: 10.7507/1002-0179.202102011 复制
近年来，多重耐药菌感染发生率不断升高，为临床抗感染治疗带来巨大挑战[1]。据中国细菌耐药监测网显示，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的检出率持续处于较高水平，2017 年对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 66.7% 和 69.3%[2]；同时耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的检出率逐年上升，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从 2005 年的 3.0% 和 2.9% 上升到了 2017 年的 20.9% 和 24.0%，耐药菌的检出率增加幅度大[2]。CRAB 和 CRKP 引发的感染增加了临床治疗的难度，增加了患者的住院费用和病死率[3]。而四川大学华西医院（以下简称“我院”）急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）患者多由基层医院转入，病情危重、治疗过程复杂、抗菌药物使用时间过长等使多重耐药菌院内分离阳性密度较高。我院 EICU 从 2016 年 7 月起开始实施综合干预后取得较好效果[4]，CRAB 院内分离阳性密度从 2016 年的 14.48 例/千住院日下降到 2017 年的 7.77 例/千住院日，但院内分离阳性密度仍远高于全院平均水平（0.32 例/千住院日）；而 2017 年 CRKP 呈明显上升趋势，院内分离阳性密度从 2016 的 0.15 例/千住院日上升到 2017 年的 1.52 例/千住院日，我院 EICU 的 CRAB 及 CRKP 防控形势非常严峻。目前国内少有关于 CRAB 及 CRKP 定植的流行病学数据，为更好地利用有限资源，从源头进行防控，故我院对新入 EICU 的患者开展直肠拭子的 CRAB、CRKP 主动筛查，以了解我院 EICU 新入患者 CRAB 和 CRKP 的入科定植率，将多重耐药防控措施前移。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究设置
本研究在我院 EICU 开展，该病房有 17 张床位。
1.2 研究设计
本研究为回顾性巢式病例对照研究，将 2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者作为研究队列，对所有新入科患者进行主动筛查，取直肠拭子筛查 CRAB 及 CRKP，采样频率为入 EICU 后 2 h 内由管床医生采集 1 次，若患者由 EICU 转入综合重症监护室继续接受治疗，则在综合重症监护室入科时采集 1 次，此后每周采集 1 次；同时收集其他暴露因素。根据患者在院期间是否感染 CRKP/CRAB 将患者分为病例组（感染）和对照组（未感染），调整其他暴露因素的影响后比较两组定植 CRKP/CRAB 是否是院内感染的独立危险因素。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：入住 EICU、年龄≥12 岁并且采集直肠拭子的患者。排除标准（满足任意 1 条即排除）：入住 EICU 但未入科采集直肠拭子的患者；既往住院期间任何临床标本已经培养出 CRAB 或 CRKP 的患者；本次住院 CRAB 或 CRKP 的临床标本阳性送检时间与主动筛查送检时间为同一天或更早的患者；在 EICU 住院时间≤2 d 且未转入住院部继续治疗的患者。本研究经我院生物医学伦理委员会审查通过，批件号为 2017 年审（99）号。
1.4 暴露因素、研究结局及相关定义
暴露因素：EICU 中 CRAB 及 CRKP 的入科定植及院内定植。定义：入科定植指入住 EICU 时直肠拭子筛查阳性；院内定植指入 EICU 时直肠拭子筛查阴性、住 EICU 时间≥2 d，且在转入综合重症监护室时入科筛查为阳性。
研究结局：院内感染。定义：院内感染指患者的临床送检标本中培养出 CRAB 或 CRKP，且送检标本的时间至少在直肠拭子采样时间之后的 1 d 以上，同时感染临床表现符合原卫生部 2001 年发布的《医院感染诊断标准（试行）》（由医院感染专职人员对其进行判断）。
1.5 主动筛查
1.5.1 筛查平板配制
CRAB 筛查平板（CHROMagar 琼脂平板）：选用法国科玛嘉不动杆菌显色培养基，取瓶内干粉每 32.8 g 溶于 1 000 mL 纯水中，添加 4 mL 液体增补剂于上述溶液中，充分混匀，加热至 100℃，不停搅拌至完全溶解。冷却至 45～50℃ 后加入美罗培南至终浓度为 2 μg/mL。充分混匀后倾注于无菌培养皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中贮存。
CRKP 筛查平板（西蒙氏柠檬酸盐肌醇琼脂平板）：称取 10 g 肌醇溶解在 100 mL 水中，过滤除菌。称取 27.3 g 西蒙柠檬酸盐琼脂粉溶于 900 mL 纯水，121℃ 高压灭菌 20 min，冷却至 45～55℃ 后加入 100 mL 无菌肌醇溶液至终浓度为 1%，加入美罗培南至终浓度为 2 μg/mL。充分混匀后倾注于无菌培养皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中贮存。
1.5.2 采样方法
将棉拭子插入患者肛门内部，成人 4～5 cm，12 岁以上未成年人 2～3 cm，接触直肠黏膜表面，轻轻旋转后取出，可见到明显粪便，将棉拭子插入运送培养基。
1.5.3 工作流程
① 为保证采样方法正确，提高筛查依从性，与急诊科沟通主动筛查的重要性及可行性，取得了科室的支持。由于 EICU 人员变动较大，医院感染管理部专职人员制定《主动筛查采样标准化操作流程》，并每月月初培训一线管床医生（进修医生、规范化培训医生、轮转医生、实习医生等），促进医生掌握采样方法，并要求对未采样的患者备注说明原因。EICU 每日向医院感染管理部提供当日新入科患者名单，医院感染管理部利用急诊提供的名单进行匹配，每天在微信筛查群内反馈未主动筛查的患者信息，以提高筛查依从性。
② 管床医生在患者入 EICU 当日 2 h 内采集直肠拭子并在试管上注明患者床号、姓名和住院号，由中央运输工人每日将拭子及时送至医院感染管理部实验室。医院感染管理部专职人员将每支拭子分别接种在 CRAB 及 CRKP 筛查平板上，于 37℃ 孵箱中放置 18～24 h 后，观察结果[5]。若 CRKP 筛查平板出现黄色菌落则为 CRKP 阳性（图 1a），若 CRAB 筛查平板出现红色菌落则为 CRAB 阳性（图 1b）。将结果及时反馈给 EICU 医院感染管理兼职护士和主管医生，立即采取防护措施。患者转入综合重症监护室时，对多重耐药筛查阳性患者进行专项交接，作好防控措施。
图1
筛查平板阳性结果图
a. CRKP 阳性；b. CRAB 阳性
1.6 统计学方法
采用 Excel 2016 录入患者资料，采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，定性资料采用频数、率描述，定量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示。院内感染的危险因素分析中定性变量采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，定量变量采用 Mann-Whitney 秩和检验，将单因素中 P 值<0.2 的变量纳入多因素分析。多因素分析采用二分类 logistic 回归模型，使用逐步向前法筛选变量，结果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 主动筛查定植情况
2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者共 648 例，进行直肠拭子主动筛查 531 例患者，筛查率为 81.94%。入住 EICU 的患者 CRKP 入科定植率为 4.08%（18/441），院内定植率为 3.85%（17/441）；CRAB 入科定植率为 8.78%（38/433），院内定植率为 2.77%（12/433）。患者筛选流程图见图 2。
图2
患者筛选流程图
a. CRKP；b. CRAB
2.2 CRAB 及 CRKP 感染的危险因素分析
CRKP 院内感染 16 例，感染率为 3.63%；CRAB 院内感染 78 例，感染率为 18.01%。感染 CRKP 的单因素分析中，胰腺炎、使用呼吸机和 CRKP 筛查阳性 3 个变量具有统计学意义（P<0.05），将单因素中 P 值<0.2 的变量纳入多因素分析，结果显示 CRKP 筛查阳性、胰腺炎和使用呼吸机是 CRKP 感染的独立危险因素，且模型经 Hosmer-Lemeshow 检验拟合良好（χ2=0.123，P=0.725）。见表 1～3。感染 CRAB 的单因素分析中，使用呼吸机和手术 2 个变量具有统计学意义（P<0.05），将单因素中 P 值<0.2 的变量纳入多因素分析，并使 CRAB 筛查阳性强制进入多因素模型，结果显示使用呼吸机是 CRAB 感染的独立危险因素，CRAB 筛查阳性未体现出统计学差异，且模型经 Hosmer-Lemeshow 检验拟合良好（χ2=1.799，P=0.180）。见表 1、4、5。
表1
变量赋值方式
表2
CRKP 感染的单因素分析
表3
CRKP 感染的多因素分析
表4
CRAB 感染的单因素分析
表5
CRAB 感染的多因素分析
3 讨论
目前对于 CRKP 的主动筛查，采样取直肠拭子被认为是较为合适的临床标本[6-7]，这是由于肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科细菌的一种，为肠道共生菌。但 CRAB 不属于肠道菌群，且大多研究表明其主要在患者呼吸道定植[8-9]，本研究意在探索 CRAB 在肠道定植的可能性，以及肠道定植 CRAB 对后续发生 CRAB 感染的影响，也同 CRKP 一致采用直肠拭子进行采样，结果表明在 CRAB 流行地区的人群可定植 CRAB，且 EICU 患者 CRAB 入科定植率较高，为 8.78%。
国内开展 CRKP 主动筛查的文献报道较少，北京大学人民医院报道了针对重症监护室患者进行的 CRKP 主动筛查，定植率为 4.22%[10]。湘雅医院对全院住院患者的直肠拭子筛查结果显示 CRKP 的定植率为 7.43%[11]。而开展 CRAB 直肠拭子主动筛查的国内查见 1 篇相关报道，结果显示重症监护室病房 CRAB 的直肠定植率为 6.87%[5]；国外的相关报道也较少，CRAB 直肠定植率范围在 7.22%～18.92%[12-14]。本研究中 CRAB 入科定植率高于 CRKP，二者的定植率与文献报道相比略有差异，可能由于地域、人群不同所致。此外大多研究是针对重症监护室开展主动筛查，本研究在急诊科进行主要是基于我院实际，全院的多重耐药菌患者有近一半曾在急诊科入住。故我院在多重耐药菌防控工作中将关口前移到急诊科，早发现，早处置，以降低多重耐药菌的院内传播风险。
本研究结果显示，CRKP 筛查阳性是 CRKP 感染的独立危险因素，与其他研究报道的结果一致[15-16]，故通过主动筛查早期发现 CRKP 并采取感染防控措施可有助于减少其院内传播的风险。但 CRAB 筛查阳性未增加患者 CRAB 感染的风险，一方面可能由于 CRAB 不仅会定植在患者肠道中，也会定植在呼吸道中，降低了直肠定植对于感染的预测效果；另一方面 CRAB 感染患者直肠定植 CRAB 的比例高于未感染患者，可继续进行研究增加样本量以提高检验效能。此外，研究结果显示使用呼吸机是发生 CRAB/CRKP 感染的独立危险因素，侵入性操作可增加多重耐药菌感染的风险，也与其他文献报道的结果一致[17-18]。
然而，本研究也存在以下不足，首先仅采集了患者的直肠拭子，若同时采集咽拭子、皮肤拭子等标本，可能会提高阳性率，但同时也增加了筛查费用。其次，采用显色培养平板，根据菌落体现的颜色判断是否为 CRAB 或 CRKP，并未用 Vitek 2 等方法进行细菌鉴定及药物敏感分析，可能会存在假阳性结果。杨艳兵等[19]采用 CHROMagar 培养法主动筛查多重耐药鲍曼不动杆菌，其灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 93.88%、72.22%、94.84% 和 68.42%。而我们既往已进行了验证，选取了显色培养阳性的 58 个 CRAB 菌株，再用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱法进行确证，提示 58 株菌均对美罗培南不敏感，符合率为 100%[20]。
综上所述，CRAB 的直肠定植率高于 CRKP，但直肠定植 CRAB 并不增加患者感染 CRAB 的风险，而直肠定植 CRKP 是患者发生感染的重要因素，故通过主动筛查早期发现 CRKP 并采取感染防控措施可有助于减少其院内传播的风险。
近年来，多重耐药菌感染发生率不断升高，为临床抗感染治疗带来巨大挑战[1]。据中国细菌耐药监测网显示，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）的检出率持续处于较高水平，2017 年对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 66.7% 和 69.3%[2]；同时耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）的检出率逐年上升，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从 2005 年的 3.0% 和 2.9% 上升到了 2017 年的 20.9% 和 24.0%，耐药菌的检出率增加幅度大[2]。CRAB 和 CRKP 引发的感染增加了临床治疗的难度，增加了患者的住院费用和病死率[3]。而四川大学华西医院（以下简称“我院”）急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）患者多由基层医院转入，病情危重、治疗过程复杂、抗菌药物使用时间过长等使多重耐药菌院内分离阳性密度较高。我院 EICU 从 2016 年 7 月起开始实施综合干预后取得较好效果[4]，CRAB 院内分离阳性密度从 2016 年的 14.48 例/千住院日下降到 2017 年的 7.77 例/千住院日，但院内分离阳性密度仍远高于全院平均水平（0.32 例/千住院日）；而 2017 年 CRKP 呈明显上升趋势，院内分离阳性密度从 2016 的 0.15 例/千住院日上升到 2017 年的 1.52 例/千住院日，我院 EICU 的 CRAB 及 CRKP 防控形势非常严峻。目前国内少有关于 CRAB 及 CRKP 定植的流行病学数据，为更好地利用有限资源，从源头进行防控，故我院对新入 EICU 的患者开展直肠拭子的 CRAB、CRKP 主动筛查，以了解我院 EICU 新入患者 CRAB 和 CRKP 的入科定植率，将多重耐药防控措施前移。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究设置
本研究在我院 EICU 开展，该病房有 17 张床位。
1.2 研究设计
本研究为回顾性巢式病例对照研究，将 2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者作为研究队列，对所有新入科患者进行主动筛查，取直肠拭子筛查 CRAB 及 CRKP，采样频率为入 EICU 后 2 h 内由管床医生采集 1 次，若患者由 EICU 转入综合重症监护室继续接受治疗，则在综合重症监护室入科时采集 1 次，此后每周采集 1 次；同时收集其他暴露因素。根据患者在院期间是否感染 CRKP/CRAB 将患者分为病例组（感染）和对照组（未感染），调整其他暴露因素的影响后比较两组定植 CRKP/CRAB 是否是院内感染的独立危险因素。
1.3 纳入与排除标准
纳入标准：入住 EICU、年龄≥12 岁并且采集直肠拭子的患者。排除标准（满足任意 1 条即排除）：入住 EICU 但未入科采集直肠拭子的患者；既往住院期间任何临床标本已经培养出 CRAB 或 CRKP 的患者；本次住院 CRAB 或 CRKP 的临床标本阳性送检时间与主动筛查送检时间为同一天或更早的患者；在 EICU 住院时间≤2 d 且未转入住院部继续治疗的患者。本研究经我院生物医学伦理委员会审查通过，批件号为 2017 年审（99）号。
1.4 暴露因素、研究结局及相关定义
暴露因素：EICU 中 CRAB 及 CRKP 的入科定植及院内定植。定义：入科定植指入住 EICU 时直肠拭子筛查阳性；院内定植指入 EICU 时直肠拭子筛查阴性、住 EICU 时间≥2 d，且在转入综合重症监护室时入科筛查为阳性。
研究结局：院内感染。定义：院内感染指患者的临床送检标本中培养出 CRAB 或 CRKP，且送检标本的时间至少在直肠拭子采样时间之后的 1 d 以上，同时感染临床表现符合原卫生部 2001 年发布的《医院感染诊断标准（试行）》（由医院感染专职人员对其进行判断）。
1.5 主动筛查
1.5.1 筛查平板配制
CRAB 筛查平板（CHROMagar 琼脂平板）：选用法国科玛嘉不动杆菌显色培养基，取瓶内干粉每 32.8 g 溶于 1 000 mL 纯水中，添加 4 mL 液体增补剂于上述溶液中，充分混匀，加热至 100℃，不停搅拌至完全溶解。冷却至 45～50℃ 后加入美罗培南至终浓度为 2 μg/mL。充分混匀后倾注于无菌培养皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中贮存。
CRKP 筛查平板（西蒙氏柠檬酸盐肌醇琼脂平板）：称取 10 g 肌醇溶解在 100 mL 水中，过滤除菌。称取 27.3 g 西蒙柠檬酸盐琼脂粉溶于 900 mL 纯水，121℃ 高压灭菌 20 min，冷却至 45～55℃ 后加入 100 mL 无菌肌醇溶液至终浓度为 1%，加入美罗培南至终浓度为 2 μg/mL。充分混匀后倾注于无菌培养皿，待凝固后放于 4℃ 冰箱中贮存。
1.5.2 采样方法
将棉拭子插入患者肛门内部，成人 4～5 cm，12 岁以上未成年人 2～3 cm，接触直肠黏膜表面，轻轻旋转后取出，可见到明显粪便，将棉拭子插入运送培养基。
1.5.3 工作流程
① 为保证采样方法正确，提高筛查依从性，与急诊科沟通主动筛查的重要性及可行性，取得了科室的支持。由于 EICU 人员变动较大，医院感染管理部专职人员制定《主动筛查采样标准化操作流程》，并每月月初培训一线管床医生（进修医生、规范化培训医生、轮转医生、实习医生等），促进医生掌握采样方法，并要求对未采样的患者备注说明原因。EICU 每日向医院感染管理部提供当日新入科患者名单，医院感染管理部利用急诊提供的名单进行匹配，每天在微信筛查群内反馈未主动筛查的患者信息，以提高筛查依从性。
② 管床医生在患者入 EICU 当日 2 h 内采集直肠拭子并在试管上注明患者床号、姓名和住院号，由中央运输工人每日将拭子及时送至医院感染管理部实验室。医院感染管理部专职人员将每支拭子分别接种在 CRAB 及 CRKP 筛查平板上，于 37℃ 孵箱中放置 18～24 h 后，观察结果[5]。若 CRKP 筛查平板出现黄色菌落则为 CRKP 阳性（图 1a），若 CRAB 筛查平板出现红色菌落则为 CRAB 阳性（图 1b）。将结果及时反馈给 EICU 医院感染管理兼职护士和主管医生，立即采取防护措施。患者转入综合重症监护室时，对多重耐药筛查阳性患者进行专项交接，作好防控措施。
图1
筛查平板阳性结果图
a. CRKP 阳性；b. CRAB 阳性
1.6 统计学方法
采用 Excel 2016 录入患者资料，采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，定性资料采用频数、率描述，定量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示。院内感染的危险因素分析中定性变量采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，定量变量采用 Mann-Whitney 秩和检验，将单因素中 P 值<0.2 的变量纳入多因素分析。多因素分析采用二分类 logistic 回归模型，使用逐步向前法筛选变量，结果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 主动筛查定植情况
2018 年 4 月－9 月的新入 EICU 患者共 648 例，进行直肠拭子主动筛查 531 例患者，筛查率为 81.94%。入住 EICU 的患者 CRKP 入科定植率为 4.08%（18/441），院内定植率为 3.85%（17/441）；CRAB 入科定植率为 8.78%（38/433），院内定植率为 2.77%（12/433）。患者筛选流程图见图 2。
图2
患者筛选流程图
a. CRKP；b. CRAB
2.2 CRAB 及 CRKP 感染的危险因素分析
CRKP 院内感染 16 例，感染率为 3.63%；CRAB 院内感染 78 例，感染率为 18.01%。感染 CRKP 的单因素分析中，胰腺炎、使用呼吸机和 CRKP 筛查阳性 3 个变量具有统计学意义（P<0.05），将单因素中 P 值<0.2 的变量纳入多因素分析，结果显示 CRKP 筛查阳性、胰腺炎和使用呼吸机是 CRKP 感染的独立危险因素，且模型经 Hosmer-Lemeshow 检验拟合良好（χ2=0.123，P=0.725）。见表 1～3。感染 CRAB 的单因素分析中，使用呼吸机和手术 2 个变量具有统计学意义（P<0.05），将单因素中 P 值<0.2 的变量纳入多因素分析，并使 CRAB 筛查阳性强制进入多因素模型，结果显示使用呼吸机是 CRAB 感染的独立危险因素，CRAB 筛查阳性未体现出统计学差异，且模型经 Hosmer-Lemeshow 检验拟合良好（χ2=1.799，P=0.180）。见表 1、4、5。
表1
变量赋值方式
表2
CRKP 感染的单因素分析
表3
CRKP 感染的多因素分析
表4
CRAB 感染的单因素分析
表5
CRAB 感染的多因素分析
3 讨论
目前对于 CRKP 的主动筛查，采样取直肠拭子被认为是较为合适的临床标本[6-7]，这是由于肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科细菌的一种，为肠道共生菌。但 CRAB 不属于肠道菌群，且大多研究表明其主要在患者呼吸道定植[8-9]，本研究意在探索 CRAB 在肠道定植的可能性，以及肠道定植 CRAB 对后续发生 CRAB 感染的影响，也同 CRKP 一致采用直肠拭子进行采样，结果表明在 CRAB 流行地区的人群可定植 CRAB，且 EICU 患者 CRAB 入科定植率较高，为 8.78%。
国内开展 CRKP 主动筛查的文献报道较少，北京大学人民医院报道了针对重症监护室患者进行的 CRKP 主动筛查，定植率为 4.22%[10]。湘雅医院对全院住院患者的直肠拭子筛查结果显示 CRKP 的定植率为 7.43%[11]。而开展 CRAB 直肠拭子主动筛查的国内查见 1 篇相关报道，结果显示重症监护室病房 CRAB 的直肠定植率为 6.87%[5]；国外的相关报道也较少，CRAB 直肠定植率范围在 7.22%～18.92%[12-14]。本研究中 CRAB 入科定植率高于 CRKP，二者的定植率与文献报道相比略有差异，可能由于地域、人群不同所致。此外大多研究是针对重症监护室开展主动筛查，本研究在急诊科进行主要是基于我院实际，全院的多重耐药菌患者有近一半曾在急诊科入住。故我院在多重耐药菌防控工作中将关口前移到急诊科，早发现，早处置，以降低多重耐药菌的院内传播风险。
本研究结果显示，CRKP 筛查阳性是 CRKP 感染的独立危险因素，与其他研究报道的结果一致[15-16]，故通过主动筛查早期发现 CRKP 并采取感染防控措施可有助于减少其院内传播的风险。但 CRAB 筛查阳性未增加患者 CRAB 感染的风险，一方面可能由于 CRAB 不仅会定植在患者肠道中，也会定植在呼吸道中，降低了直肠定植对于感染的预测效果；另一方面 CRAB 感染患者直肠定植 CRAB 的比例高于未感染患者，可继续进行研究增加样本量以提高检验效能。此外，研究结果显示使用呼吸机是发生 CRAB/CRKP 感染的独立危险因素，侵入性操作可增加多重耐药菌感染的风险，也与其他文献报道的结果一致[17-18]。
然而，本研究也存在以下不足，首先仅采集了患者的直肠拭子，若同时采集咽拭子、皮肤拭子等标本，可能会提高阳性率，但同时也增加了筛查费用。其次，采用显色培养平板，根据菌落体现的颜色判断是否为 CRAB 或 CRKP，并未用 Vitek 2 等方法进行细菌鉴定及药物敏感分析，可能会存在假阳性结果。杨艳兵等[19]采用 CHROMagar 培养法主动筛查多重耐药鲍曼不动杆菌，其灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 93.88%、72.22%、94.84% 和 68.42%。而我们既往已进行了验证，选取了显色培养阳性的 58 个 CRAB 菌株，再用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱法进行确证，提示 58 株菌均对美罗培南不敏感，符合率为 100%[20]。
综上所述，CRAB 的直肠定植率高于 CRKP，但直肠定植 CRAB 并不增加患者感染 CRAB 的风险，而直肠定植 CRKP 是患者发生感染的重要因素，故通过主动筛查早期发现 CRKP 并采取感染防控措施可有助于减少其院内传播的风险。
