近年来，随着各级卫生行政部门和医疗机构对医院感染（院感）重视程度的不断增加，院感防控的力度不断增大，作为质量控制（质控）网络中的重要一环，省级质控中心的作用发挥对质控工作的成效具有非常重要的影响。“甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心”自成立以来，积极探索适合省情的质控模式，不断强化基础院感质控工作，并创新质控形式，特别是结合省情开展的以“督导、培训、调研”为核心内容的“感控陇原行”专项质控活动，开创了省级质控中心新的质控工作模式，并得到全国同行的认可和推广，对全省院感管理工作起到积极的推进作用。该文从 4 个方面阐述了此次“感控陇原行” 的督察实践工作。
引用本文： 张浩军, 蔡玲. 基层医院感染防控督察实践−甘肃省“感控陇原行”经验分享. 华西医学, 2021, 36(3): 296-299. doi: 10.7507/1002-0179.202102211 复制
自 1861 年 Semmelweis 首先提出“医院获得性感染”这个名词以来，医院感染（院感）越来越受到各级医院管理者的重视[1-4]，已成为评价医院医疗质量的重要标志之一[5]，也是目前严重的公共卫生问题之一[6]。我国院感管理工作尽管起步较晚，但发展迅速，从卫生行政主管部门到医疗机构都将院感管理工作作为医疗质量安全的重要管理项目，不仅医疗机构设置感染管理专职部门，卫生行政主管部门也相继成立省、市院感管理质量控制（质控）中心，开展规范的院感管理和质控工作[7]。特别是 2013 年“国家医院感染质量控制中心”的成立，标志着我国“国家-省级-市级”三级质控体系真正建立并运行[8]。甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心于 2010 年 6 月依托于甘肃省人民医院感染管理科成立后，积极探索适合省情的质控模式，不断强化医院感染防控（感控）的质控工作，并创新质控形式，特别是结合省情开展的以“督导、培训、调研”为核心内容的“感控陇原行”专项质控活动，开创了省级质控中心新的质控工作模式，并得到全国同行的认可和推广，对全省院感管理工作起到积极的推进作用。
1 “感控陇原行”背景资料
甘肃省地处我国西北部，下辖 14 个地级市州，86 个县级县区。2019 年发布的《中国省域经济综合竞争力发展报告（2017—2018）》蓝皮书中对中国省域经济综合竞争力排名显示，甘肃省在全国 31 个省市区中居第 30 位，仅优于西藏[9]。截至 2018 年底，甘肃省共拥有各类医疗卫生机构 27 885 个，床位 162 667 张，卫生人员 206 060 人（包括乡村医生 16 447 人和卫生员 2 883 人）[10]。目前全省卫生资源配置不合理，主要表现在城乡卫生资源布局和结构不合理、卫生资源利用效率不高、区域卫生规划实施和评价能力不强、政府对卫生事业投入较少、卫生服务的可及性及可得性不足、社区卫生服务覆盖面较低、患者就医流向不合理。上述因素均可导致甘肃省医疗机构院感发生风险大、发生率高。
同时，由于自然地域特点导致甘肃省东西部地区经济发展很不平衡，各医院的医疗条件和管理水平参差不齐，对院感管理也存在很大差别。我们前期调查显示甘肃省医疗机构院感管理专职人员配备不足，且各地区及不同医疗机构之间专职人员配置不均衡，甘南藏族自治州和临夏市少数民族地区医疗机构专职人员数量不足，卫生资源匮乏，致使院感管理工作发展相对滞后[11-12]。
为全面了解甘肃省各级医疗机构院感管理现状，指导甘肃省各级医疗机构科学规范地开展院感防控工作，进一步推动相关规范、条例和标准的贯彻落实，切实提升甘肃省医疗机构院感的监管能力和成效，充分发挥甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心的职能，甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心提出申请及活动方案，经甘肃省卫生健康委员会批准，在各市州卫生健康委员会及院感质控中心的大力支持下，组织实施了以“督导、培训、调研”为核心内容的“感控陇原行”专项质控活动。
2 “感控陇原行”实施过程
2.1 活动基本情况
“感控陇原行”专项质控活动始于 2016 年 7 月，于 2018 年 4 月圆满结束，历时近 2 年时间，共进行 14 站专项质控活动，涉及全省 14 个市州 86 个县，共督导 106 所医疗机构，举行 110 场培训，培训医务人员 20 000 余人。
2.2 活动前期准备工作
“感控陇原行”专项质控活动以“督导、培训、调研”为核心内容，在省卫生健康委员会的大力支持下，抽调甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心专家组成员成立活动小组，明确人员分工，做好充分的活动前准备工作，包括根据地形、交通等因素设计路线图；准备活动所需材料如讲义、问卷调查表、质控考核表等。
2.3 活动实施过程
活动小组在活动前向每个市州卫生行政部门发文通知活动安排，到达活动地市后，取得当地卫生行政部门的支持，选取市州级及县级医疗机构，活动日上午按照《甘肃省医院感染管理质量考核评价标准−市级/县级》对选定医疗机构院感管理进行质量考核，现场指导医疗机构院感管理工作，内容涵盖院感管理组织机构、制度建设与落实、培训与教育、手卫生、院感监测、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、消毒灭菌管理、重点科室院感管理、医疗废物处置、医务人员职业防护等；对督查过程中所发现的问题和整改建议通过现场反馈、会议反馈、文字反馈等多种形式反馈至相应医疗机构主管领导、医疗机构相关行政科室及当地卫生行政部门；活动日下午对县级辖区内所有医疗机构（含中医机构、妇幼机构、民营机构）医务人员进行院感管理相关知识专项培训，同时对各级医疗机构感染管理情况、安全注射、手卫生管理状况进行现场调研。
3 “感控陇原行”实施效果
此次专项质控活动，在积极探索省级院感质控中心新的质控工作模式的同时，也取得了很好的实施效果。
3.1 准确了解全省院感管理现状
通过这种专项质控活动，我们对于甘肃省医疗机构，尤其是基层医疗机构的院感管理现状有了一个正确的认识。甘肃省地域特殊、跨度较大，经济发展不平衡，导致甘肃省医疗机构的医疗水平参差不齐，院感管理方面的重视程度和发展水平也存在很大差异，具有明显的地域性。另外此次活动也有助于准确掌握和了解全省医疗机构在组织管理与制度建设、基础感控、重点科室与重点环节的院感管理、清洗消毒管理工作、职业防护落实、医疗废物处置等方面存在的问题和隐患，为针对性制定全省院感管理规范提供了理论和现实依据。
3.2 提升了管理层院感管理工作意识
对于在督查中发现的问题和隐患，活动小组通过现场反馈、会议反馈、文字反馈等多种形式分别向当地卫生行政部门及医疗机构进行反馈，并提出针对性建议和意见。这在行政层面提升了各市州卫生行政部门和医疗机构领导的感控意识，加大了行政管理力度，加强了院感管理组织建设和制度建设，增加了院感管理的人力、物力和财力投入，同时加强了院感管理专职人员专业能力建设，有助于充分发挥各级院感管理专业医疗质控中心职能作用，尤其是市级“中心”的作用，鼓励各级“中心”积极开展对辖区医院的知识培训与院感管理工作的自查和互查、相互督促和共同提高，真正完善全省三级网络，消除某些基层医院监管缺失的隐患。
3.3 提升临床一线医务人员感染防控意识
院感来源于临床，其控制效果必须依靠临床，让临床医务人员发挥主导作用，才能取得实际效果。换句话说，临床医护人员是感控主体力量、主战部队[13]，因此，提升临床一线医务人员的感控意识和技能显得尤为重要[14]。而有的放矢的针对性培训是提高他们感控意识的一个非常重要的环节，本次专项质控活动先后开展了 110 场次培训，对全省 2 万余名医务人员开展了专项培训，有助于提升临床一线医务人员自觉防控院感的意识和主动性。
3.4 规范全省医院感染管理工作
此次质控活动对全省医疗机构规范开展各项感控工作起到了明显的指导和促进作用，如规范了一次性用品和无菌物品管理，规范了微生物标本送检及抗菌药物合理应用，规范了各级医疗机构对口腔科的管理，加强了院感信息化建设、区域化消毒供应中心建设等，从而有效地推动了全省院感管理工作科学、规范开展，降低了医院感染发生率（图1），确保了医疗安全。从图1 可见，甘肃省医疗机构院感相关发生率从 2018 年开始均明显降低，与本次专项质控活动密不可分。
图1
甘肃省医疗机构院感相关发生率变化趋势
3.5 调研成果为精准化开展感染防控工作提供了理论依据
在专项质控活动中，我们开展了多项调研工作。如甘肃省医务人员锐器伤基线情况调研，其获得的锐器伤高发人群、高发环节、高发地点以及所涉及医疗器具等研究结果，为制定相应管理及干预措施，从而降低医务人员职业伤害威胁、保障其职业安全，建立区域性职业安全监控管理体系提供了理论依据；医疗机构院感管理现状调研、消毒供应中心管理现状调研、医院血液透析管理现状调研等等，为推动全省院感管理进行深层次拓展的循证感控和精准感控提供了理论依据。
4 “感控陇原行”活动感悟
通过为期 2 年的“感控陇原行”专项质控活动，我们既看到了甘肃省院感管理工作取得的进步，也深刻认识到甘肃省院感管理工作还存在很多问题、风险及安全隐患，如领导层意识有待提高、全员意识不强、机构建设与专职人员配备不足、院感隐患较大，所以如何规范医疗机构诊疗行为，提高院感管理质量，带动医院感染学科发展，保证医疗安全，是我们面临的巨大考验。
自 1861 年 Semmelweis 首先提出“医院获得性感染”这个名词以来，医院感染（院感）越来越受到各级医院管理者的重视[1-4]，已成为评价医院医疗质量的重要标志之一[5]，也是目前严重的公共卫生问题之一[6]。我国院感管理工作尽管起步较晚，但发展迅速，从卫生行政主管部门到医疗机构都将院感管理工作作为医疗质量安全的重要管理项目，不仅医疗机构设置感染管理专职部门，卫生行政主管部门也相继成立省、市院感管理质量控制（质控）中心，开展规范的院感管理和质控工作[7]。特别是 2013 年“国家医院感染质量控制中心”的成立，标志着我国“国家-省级-市级”三级质控体系真正建立并运行[8]。甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心于 2010 年 6 月依托于甘肃省人民医院感染管理科成立后，积极探索适合省情的质控模式，不断强化医院感染防控（感控）的质控工作，并创新质控形式，特别是结合省情开展的以“督导、培训、调研”为核心内容的“感控陇原行”专项质控活动，开创了省级质控中心新的质控工作模式，并得到全国同行的认可和推广，对全省院感管理工作起到积极的推进作用。
1 “感控陇原行”背景资料
甘肃省地处我国西北部，下辖 14 个地级市州，86 个县级县区。2019 年发布的《中国省域经济综合竞争力发展报告（2017—2018）》蓝皮书中对中国省域经济综合竞争力排名显示，甘肃省在全国 31 个省市区中居第 30 位，仅优于西藏[9]。截至 2018 年底，甘肃省共拥有各类医疗卫生机构 27 885 个，床位 162 667 张，卫生人员 206 060 人（包括乡村医生 16 447 人和卫生员 2 883 人）[10]。目前全省卫生资源配置不合理，主要表现在城乡卫生资源布局和结构不合理、卫生资源利用效率不高、区域卫生规划实施和评价能力不强、政府对卫生事业投入较少、卫生服务的可及性及可得性不足、社区卫生服务覆盖面较低、患者就医流向不合理。上述因素均可导致甘肃省医疗机构院感发生风险大、发生率高。
同时，由于自然地域特点导致甘肃省东西部地区经济发展很不平衡，各医院的医疗条件和管理水平参差不齐，对院感管理也存在很大差别。我们前期调查显示甘肃省医疗机构院感管理专职人员配备不足，且各地区及不同医疗机构之间专职人员配置不均衡，甘南藏族自治州和临夏市少数民族地区医疗机构专职人员数量不足，卫生资源匮乏，致使院感管理工作发展相对滞后[11-12]。
为全面了解甘肃省各级医疗机构院感管理现状，指导甘肃省各级医疗机构科学规范地开展院感防控工作，进一步推动相关规范、条例和标准的贯彻落实，切实提升甘肃省医疗机构院感的监管能力和成效，充分发挥甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心的职能，甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心提出申请及活动方案，经甘肃省卫生健康委员会批准，在各市州卫生健康委员会及院感质控中心的大力支持下，组织实施了以“督导、培训、调研”为核心内容的“感控陇原行”专项质控活动。
2 “感控陇原行”实施过程
2.1 活动基本情况
“感控陇原行”专项质控活动始于 2016 年 7 月，于 2018 年 4 月圆满结束，历时近 2 年时间，共进行 14 站专项质控活动，涉及全省 14 个市州 86 个县，共督导 106 所医疗机构，举行 110 场培训，培训医务人员 20 000 余人。
2.2 活动前期准备工作
“感控陇原行”专项质控活动以“督导、培训、调研”为核心内容，在省卫生健康委员会的大力支持下，抽调甘肃省医院感染管理专业医疗质量控制中心专家组成员成立活动小组，明确人员分工，做好充分的活动前准备工作，包括根据地形、交通等因素设计路线图；准备活动所需材料如讲义、问卷调查表、质控考核表等。
2.3 活动实施过程
活动小组在活动前向每个市州卫生行政部门发文通知活动安排，到达活动地市后，取得当地卫生行政部门的支持，选取市州级及县级医疗机构，活动日上午按照《甘肃省医院感染管理质量考核评价标准−市级/县级》对选定医疗机构院感管理进行质量考核，现场指导医疗机构院感管理工作，内容涵盖院感管理组织机构、制度建设与落实、培训与教育、手卫生、院感监测、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、消毒灭菌管理、重点科室院感管理、医疗废物处置、医务人员职业防护等；对督查过程中所发现的问题和整改建议通过现场反馈、会议反馈、文字反馈等多种形式反馈至相应医疗机构主管领导、医疗机构相关行政科室及当地卫生行政部门；活动日下午对县级辖区内所有医疗机构（含中医机构、妇幼机构、民营机构）医务人员进行院感管理相关知识专项培训，同时对各级医疗机构感染管理情况、安全注射、手卫生管理状况进行现场调研。
3 “感控陇原行”实施效果
此次专项质控活动，在积极探索省级院感质控中心新的质控工作模式的同时，也取得了很好的实施效果。
3.1 准确了解全省院感管理现状
通过这种专项质控活动，我们对于甘肃省医疗机构，尤其是基层医疗机构的院感管理现状有了一个正确的认识。甘肃省地域特殊、跨度较大，经济发展不平衡，导致甘肃省医疗机构的医疗水平参差不齐，院感管理方面的重视程度和发展水平也存在很大差异，具有明显的地域性。另外此次活动也有助于准确掌握和了解全省医疗机构在组织管理与制度建设、基础感控、重点科室与重点环节的院感管理、清洗消毒管理工作、职业防护落实、医疗废物处置等方面存在的问题和隐患，为针对性制定全省院感管理规范提供了理论和现实依据。
3.2 提升了管理层院感管理工作意识
对于在督查中发现的问题和隐患，活动小组通过现场反馈、会议反馈、文字反馈等多种形式分别向当地卫生行政部门及医疗机构进行反馈，并提出针对性建议和意见。这在行政层面提升了各市州卫生行政部门和医疗机构领导的感控意识，加大了行政管理力度，加强了院感管理组织建设和制度建设，增加了院感管理的人力、物力和财力投入，同时加强了院感管理专职人员专业能力建设，有助于充分发挥各级院感管理专业医疗质控中心职能作用，尤其是市级“中心”的作用，鼓励各级“中心”积极开展对辖区医院的知识培训与院感管理工作的自查和互查、相互督促和共同提高，真正完善全省三级网络，消除某些基层医院监管缺失的隐患。
3.3 提升临床一线医务人员感染防控意识
院感来源于临床，其控制效果必须依靠临床，让临床医务人员发挥主导作用，才能取得实际效果。换句话说，临床医护人员是感控主体力量、主战部队[13]，因此，提升临床一线医务人员的感控意识和技能显得尤为重要[14]。而有的放矢的针对性培训是提高他们感控意识的一个非常重要的环节，本次专项质控活动先后开展了 110 场次培训，对全省 2 万余名医务人员开展了专项培训，有助于提升临床一线医务人员自觉防控院感的意识和主动性。
3.4 规范全省医院感染管理工作
此次质控活动对全省医疗机构规范开展各项感控工作起到了明显的指导和促进作用，如规范了一次性用品和无菌物品管理，规范了微生物标本送检及抗菌药物合理应用，规范了各级医疗机构对口腔科的管理，加强了院感信息化建设、区域化消毒供应中心建设等，从而有效地推动了全省院感管理工作科学、规范开展，降低了医院感染发生率（图1），确保了医疗安全。从图1 可见，甘肃省医疗机构院感相关发生率从 2018 年开始均明显降低，与本次专项质控活动密不可分。
图1
甘肃省医疗机构院感相关发生率变化趋势
3.5 调研成果为精准化开展感染防控工作提供了理论依据
在专项质控活动中，我们开展了多项调研工作。如甘肃省医务人员锐器伤基线情况调研，其获得的锐器伤高发人群、高发环节、高发地点以及所涉及医疗器具等研究结果，为制定相应管理及干预措施，从而降低医务人员职业伤害威胁、保障其职业安全，建立区域性职业安全监控管理体系提供了理论依据；医疗机构院感管理现状调研、消毒供应中心管理现状调研、医院血液透析管理现状调研等等，为推动全省院感管理进行深层次拓展的循证感控和精准感控提供了理论依据。
4 “感控陇原行”活动感悟
通过为期 2 年的“感控陇原行”专项质控活动，我们既看到了甘肃省院感管理工作取得的进步，也深刻认识到甘肃省院感管理工作还存在很多问题、风险及安全隐患，如领导层意识有待提高、全员意识不强、机构建设与专职人员配备不足、院感隐患较大，所以如何规范医疗机构诊疗行为，提高院感管理质量，带动医院感染学科发展，保证医疗安全，是我们面临的巨大考验。
